電子カルテの操作・コツを徹底解説【2025年最新版】

2. 【実践】毎日の診療で必ず使う基本操作の4ステップ

電子カルテの機能は多岐にわたりますが、日常の診療業務で頻繁に使用する操作は限られています。ここでは、診療開始から終了までの一連の流れを4つのステップに分解し、最低限マスターすべき基本操作を具体的に解説します。この基本ルートさえ押さえておけば、診療業務を滞りなく進めることが可能です。

ステップ1：ログインと患者情報の検索・呼び出し

まずはシステムへ安全にログインし、診察対象となる患者のカルテを正確に呼び出すことから始まります。近年はセキュリティ強化のため、IDとパスワードだけでなく、指紋認証やICカードを用いた二要素認証を採用するケースも増えています。

ログイン後、最初に行うのが患者情報の検索です。多くの電子カルテでは、トップ画面に「本日の受付リスト」が表示されており、そこから患者名を選択するだけでカルテを開くことができます。検索機能を使用する場合は、以下の情報を入力して呼び出します。

• 患者ID（診察券番号）
• 氏名（漢字またはカナ）
• 生年月日

ここで最も注意すべき点は、同姓同名の患者取り違えです。公益財団法人日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」の報告でも、患者取り違えは主要な事故原因の一つとして挙げられています。検索結果には氏名と共に生年月日や年齢が併記されるため、必ず複数の識別情報で本人確認を行う癖をつけましょう。

ステップ2：診療記録（SOAP）の入力

カルテが開いたら、問診内容や診察結果をテキストで入力します。多くの医療機関では、記録の標準化を図るために「SOAP（ソープ）」形式が採用されています。

SOAPとは、情報を4つの項目に分類して記録する方法です。各項目に何を入力すべきかを整理しておくことで、後から見返した際や他のスタッフに引き継ぐ際に、情報の意図が伝わりやすくなります。

次の表では、SOAPの各要素と具体的な入力例、および入力時のポイントを比較しています。

入力の際は、手入力だけでなく、クリックで選択できる「入力テンプレート」を活用すると効率的です。所見の記載漏れを防ぐとともに、入力時間の短縮につながります。

ステップ3：処方・検査オーダーの発行

診断（A）と計画（P）に基づき、薬剤の処方や検査の指示（オーダー）をシステム上で発行します。紙カルテでは伝票を手書きしていましたが、電子カルテでは画面上のリストから選択する形式が一般的です。

オーダー画面では、以下の手順で入力を行います。

1. 区分の選択： 「投薬」「検査」「処置」「画像診断」などのタブから目的のカテゴリを選びます。

2. 項目の検索： 薬剤名や検査項目名を入力して検索します。頻用する項目は「セット登録」しておくと便利です。

3. 詳細設定： 薬剤であれば用量・用法（1日3回 毎食後など）、検査であれば部位などを指定します。

このステップで特筆すべき電子カルテのメリットは、安全管理機能です。例えば、薬剤を選択した際に、患者の過去の副作用歴や併用禁忌薬（飲み合わせの悪い薬）が登録されていると、システムが自動的にアラートを表示して警告してくれます。これにより、うっかりミスによる医療事故を未然に防ぐことができます。

ステップ4：情報の保存と会計への送信

全ての入力とオーダーが完了したら、最後にデータを確定させます。これは単なる「保存」にとどまらず、医事会計システム（レセコン）へのデータ送信を兼ねているケースがほとんどです。

一般的には画面上の「診療完了」や「保存」ボタンをクリックします。この操作を行うと、入力された診療行為や処方内容が自動的に点数計算（レセプト作成）のために会計部門へ送られます。紙カルテのようにクラークがカルテを読み解いて入力し直す必要がないため、会計待ち時間の短縮に大きく貢献します。

保存前には必ず以下の点を確認しましょう。

• 入力漏れはないか： 必須項目が空欄になっていないか。
• オーダーの整合性： 病名に対して適切な検査・処方が行われているか（病名漏れによるレセプト返戻を防ぐため）。

近年普及している「ORCA（オルカ）」などの日医標準レセプトソフトと連携している電子カルテであれば、診療内容と請求情報の不整合をチェックする機能がついている場合もあります。これらの機能を活用し、正確なデータ送信を心がけてください。

3. 入力時間を劇的に減らす！3つの時短テクニック

電子カルテの導入において現場が最も懸念するのは、「紙カルテよりも入力に時間がかかり、診療効率が落ちるのではないか」という点です。しかし、電子カルテには入力負荷を大幅に軽減するための機能が標準で備わっています。これらを活用することで、入力時間は紙カルテと同等、あるいはそれ以上に短縮することが可能です。ここでは、明日からすぐに実践できる3つの主要な時短テクニックを解説します。

毎回同じ入力をしない！「セット登録」の活用

診療業務において、特定の疾患に対する処方や検査の組み合わせは、ある程度パターン化されています。これらをあらかじめ「セット（オーダーセット）」として登録しておくことで、都度検索して入力する手間を省き、ワンクリックでオーダーを完了させることができます。

例えば「風邪（急性上気道炎）」の患者さんに対し、毎回「解熱鎮痛剤」「去痰薬」「抗生物質」を一つずつ検索して入力するのは非効率です。これらを「風邪セット」として登録しておけば、選択するだけで全てのオーダーが反映されます。これは入力時間を短縮するだけでなく、入力漏れや選択ミスを防ぐ効果もあります。

次の表は、一般的な内科クリニックにおけるセット登録の活用例です。

実際に、多くの医療機関でセット登録の活用による業務効率化が報告されています。システム導入時には、自院の診療科で頻度の高い疾患トップ10をリストアップし、優先的にセットを作成することをお勧めします。

入力の手間を省く「テンプレート」と「定型文」

オーダーだけでなく、カルテの記述部分（SOAPのSやO）も効率化の対象です。一から文章をタイピングするのではなく、「テンプレート」や「定型文（定型語句）」機能を駆使して、入力を「書く」作業から「選ぶ」作業へと変えましょう。

• テンプレート機能：
  問診票のように、あらかじめ設定された項目や選択肢をクリックしていくだけで文章を作成する機能です。例えば「初診問診テンプレート」を作成し、「主訴」「発症時期」「既往歴」などの項目を用意しておけば、聞き漏らしを防ぎつつ、構造化されたデータを記録できます。
• 定型文（単語登録）機能：
  「所見なし」「経過順調」「次回血液検査予定」など、頻繁に使用するフレーズを短いキーワードやショートカットキーで呼び出せるようにします。例えば「soken」と入力して変換するだけで「特記すべき理学的所見なし」と表示されるよう設定します。

近年では、「エムスリーデジカル」のようにAI学習機能を搭載し、ユーザーの入力傾向から次の入力を予測・提案してくれる製品も登場しています。テクノロジーを活用し、キーボード入力の負担を最小限に抑えることが重要です。

過去のカルテを活かす「Do入力（引用機能）」

再診患者の多くは、前回と同じ治療を継続するケース（慢性疾患の管理など）が占めます。このような場合に役立つのが「Do入力（ドゥー入力）」と呼ばれる機能です。これは「前回と同じ（Ditto）」という意味で、過去のカルテ内容やオーダーをそのまま現在の日付にコピー＆ペーストする機能を指します。

操作は非常にシンプルで、多くのシステムでは「Do」ボタンや「前回引用」ボタンを押すだけで完了します。

一方で、Do入力の多用にはリスクも伴います。厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に関する議論でも指摘されるように、漫然と過去のデータをコピーし続けることで、患者の新たな変化を見落としたり、本来変更すべき用量をそのまま処方してしまったりする恐れがあります。

Do入力はあくまで「入力支援」であり、コピーした後には必ず内容を確認し、「現在の患者の状態」に合わせて修正を加えるプロセスを忘れないようにしてください。便利さと安全性のバランスを保つことが、電子カルテ活用の鍵となります。