看護師に電子カルテは難しい？使い方のポイントを徹底解説

現代の医療現場では、情報管理の効率化と正確性の向上を目指して、電子カルテの導入が進んでいます。しかし、看護師の中には、電子カルテに対して「難しい」「使いこなせない」と感じている方も少なくありません。技術の進歩は日々更新され、慣れ親しんだ紙のカルテから電子カルテへの移行は、一見すると大きな挑戦に感じるかもしれません。

この記事では、そのような看護師さんたちが電子カルテを効果的に、そして効率的に使いこなせるようになるためのポイントを徹底解説します。電子カルテの基本的な概要から始め、使い方のコツ、さらには看護記録をつける際の注意点まで、幅広くカバーしていきます。

電子カルテは、患者さん一人ひとりの情報を瞬時に確認できるため、迅速かつ正確な医療の提供に不可欠なツールです。しかし、その利便性と効率性を最大限に引き出すためには、適切な知識と技術が必要となります。この記事を通して、電子カルテに対する不安を解消し、より良い医療の提供につなげていただければと思います。

看護師にとっての電子カルテとは

看護師にとっての電子カルテとは、日々の業務を効率化し、患者ケアの質を向上させる強力なツールです。しかし、その導入と活用は一筋縄ではいかない面もあります。

まずは、電子カルテの基本的な理解から、その利用が看護師の業務にどのように役立つのかを掘り下げて見ていきましょう。

電子カルテの効果的な使用方法を理解することは、看護師の日々の業務を効率化し、患者ケアの質を向上させる上で非常に重要です。

それでは、看護師が電子カルテをより直感的に、かつ効率的に操作できるようになるためにはどうすれば良いのか？初心者から上級者まで、すべての看護師が電子カルテを最大限に活用するための秘訣を解説していきます。

紙より直感的に操作できる

電子カルテの登場により、看護師の業務は大きく変化しました。特に操作の直感性は、多くの看護師が紙のカルテと比較して電子カルテの大きな利点と感じている点です。

それでは、なぜ電子カルテはより直感的に操作が可能なのでしょうか。その根拠は主に以下の3つです。

• 一元管理された患者情報の迅速なアクセス
• クリックやタッチ操作による直感的な情報入力と確認
• グラフィカルなユーザーインターフェースの活用

電子カルテのユーザーインターフェースは、看護師が必要とする情報を素早く、直感的にアクセスできるよう設計されています。患者の状態や治療履歴などの重要な情報を、クリック一つで瞬時に確認することが可能です。これは、紙のカルテでは得られなかった速さと利便性を意味します。

しかし、初めて電子カルテを使用する際には、その機能や操作方法に慣れるまで時間がかかることもあります。そのため、実践を通じて徐々に操作に慣れ、電子カルテの利点を最大限に活用することが重要です。

テンプレートや定型文登録で入力を簡略化する

電子カルテシステムの最大の強みの一つは、テンプレートや定型文の利用による入力作業の簡略化です。この機能は、日常的に繰り返される情報の入力を迅速かつ正確に行うために非常に役立ちます。

適切なテンプレートと定型文の設定をすることで、以下のような利点があります。

• 入力時間の短縮
• ミスの削減
• 情報の一貫性の確保

テンプレートや定型文を活用することで、看護師は患者の状態や処置に関する報告を迅速に行うことができます。例えば、日常的なバイタルサインのチェックや、特定の治療に伴う記録など、繰り返し行う作業に特化したテンプレートを用意することで、入力作業の負担を大幅に軽減できます。

初期段階では、どのようなテンプレートや定型文が自分の業務に最適かを見極めることが必要です。実際に使用してみて、不足している点や改善すべき点があれば、それを調整し続けると良いでしょう。

手書きやタッチパネル等用途によって入力方法を分ける

電子カルテシステムは、入力方法の多様性においても大きな進歩を遂げています。特に、手書き認識機能やタッチパネルの使用は、看護師の作業効率をさらに向上させられます。

しかし、以下のような利点を享受するには、それぞれの機能の特性を理解し、適切な場面で使用することが重要です。

• 手書き認識による直感的な入力
• タッチパネルの操作による迅速なデータ選択
• 患者との対話中にもスムーズに記録が可能

手書き入力は、看護師が患者との対話や診察中に、直感的に情報を記録する場面に適しています。一方、タッチパネルは、患者のバイタルデータや選択式の入力項目を迅速に記録する際に有効です。これらの技術を適切に使い分けることで、看護師は患者ケアに更に集中でき、記録の正確性も向上します。

重要なのは、ご自身の業務フローに合わせて、これらの技術を柔軟に活用することです。

必要に応じて情報の検索・管理をする

電子カルテシステムの効果的な検索機能と情報管理能力は、看護師にとって非常に価値のあるリソースです。これらの機能を最大限に活用することで、以下のようなメリットがあります。

• 迅速な患者情報のアクセスと更新
• 歴史的データと治療記録の一元管理
• 効率的な情報共有とコミュニケーション

患者の状態に関する情報を素早く検索し、過去の治療記録やアレルギー情報などを一目で把握できる能力は、看護師が直面する多くの課題を解決します。さらに、患者ケアに関わるチームメンバー間での情報共有もスムーズに行えるため、より一貫したケアが提供可能となります。

タブレットやスマートフォンも活用する

現代の医療現場では、タブレットやスマートフォンの活用が進んでいます。これらのデバイスを用いて電子カルテにアクセスすることで、以下のようなメリットがあり、看護師は患者ケアの質をさらに向上させることが可能です。

• 患者のベッドサイドで直接カルテを参照・更新
• 移動中でも情報のチェックと入力が可能
• チームメンバーとのコミュニケーションの促進

タブレットやスマートフォンを活用することにより、看護師は患者と対面している際にも、重要な情報を素早く参照し、カルテに即座に記録を加えられるようになります。このような即時性は、患者ケアの質の向上に直結します。また、移動中や患者さんの検査待ちの時間でも、他の患者さんの情報を確認し、必要な対応を計画することが可能です。

看護師が電子カルテを使いこなすポイント

看護師が電子カルテを使いこなすためには、ただ技術を理解するだけではなく、そのスキルを日々の業務に活かすことが重要です。

続いては、電子カルテの効果的な活用法と、看護師が直面する可能性のある課題を克服するための具体的な戦略に焦点を当てて見ています。研修から操作のコツ、定期的な運用改善まで、看護師が電子カルテを最大限に利用するためのポイントを解説していきます。

研修や操作説明会で電子カルテのスキルアップを図る

電子カルテを効率的に活用するためには、継続的な学習とスキルアップが不可欠です。看護師が電子カルテの機能を完全に理解し、日常業務に活かすために、研修や操作説明会への参加が非常に効果的です。

研修や操作説明会への参加によって以下のメリットがあります。

• 最新の機能やアップデート情報を得ることができる
• 実践的な操作技術の向上
• 疑問点や操作の悩みを直接解決できる

研修や説明会では、電子カルテの基本的な使い方から応用技術まで、幅広い知識が提供されます。これらの機会を通じて、看護師は効率的なデータ入力方法、迅速な情報検索技術、患者管理のコツなど、実務に直結する多くのスキルを身につけることが可能です。

研修への参加は、新しい知識の習得だけでなく、看護師同士の情報交換の場としても価値があります。他の看護師からのアドバイスや経験談を聞くことで、自身の操作方法を見直し、改善のアイデアを得ることができるでしょう。

操作マニュアルを設置、必要に応じて刷新する

電子カルテシステムの効果的な利用には、常にアクセス可能な操作マニュアルの存在が不可欠です。看護師が直面する様々な状況で迅速かつ正確な対応を行うためには、操作マニュアルの整備と更新が重要となります。

マニュアルの管理において重要なポイントは以下の3つです。

• 新人看護師や非常勤の看護師も迅速にシステムを理解できる
• 疑問や不明点の即時解決が可能
• 定期的な更新による最新情報の共有

操作マニュアルは、看護師が電子カルテシステムを最大限に活用するための基盤を提供します。これにより、病院内のすべてのスタッフが一貫した情報と操作手順にアクセスできるようになります。さらに、定期的なマニュアルの見直しと更新は、システムのアップグレードや新機能の導入に伴う知識のギャップを埋めるのに有効です。

マニュアル作成の際は、実際の操作画面やステップバイステップの指示を含めることで、理解しやすく実用的な資料を作成することが重要です。また、看護師からのフィードバックを積極的に取り入れ、必要に応じて内容を更新することで、マニュアルの有効性を維持します。

電子カルテメーカーにサポートしてもらう

電子カルテシステムの導入と運用には、メーカーからの適切なサポートが不可欠です。看護師がシステムをスムーズに利用し、患者ケアに集中できるようにするためには、メーカーの技術サポートを活用すると良いでしょう。

しかし、サポートの要請方法や利用可能なリソースを十分に理解していなければ、その利益を最大限に享受することはできません。具体的なサポート内容としては以下のようなものがあります。

• システム障害や操作上の問題の迅速な解決
• 定期的なシステムアップデートや機能改善の情報提供
• 効率的な運用に関するアドバイスやトレーニングの提供

電子カルテメーカーによるサポートを活用することで、看護師は技術的な問題や操作の疑問点を迅速に解決できます。これにより、システムのダウンタイムを最小限に抑え、患者ケアの質を維持することが可能となります。また、メーカーからの定期的なアップデート情報や機能改善の提案を受けることで、システムの機能を常に最適な状態に保つことができるでしょう。

PDCAを回して定期的に運用改善を図る

電子カルテの運用において、PDCAサイクル（Plan-Do-Check-Act）を効果的に回すことは、システムの継続的な改善と看護師の業務効率向上に不可欠です。このプロセスを通じて、看護師は電子カルテの使用法を最適化し、患者ケアの質を高められます。

PDCAを回す上で重要なポイントは以下の3つです。

• システムの問題点の迅速な特定と解決
• 業務プロセスの効率化
• 継続的な質の向上と患者満足度の向上

PDCAサイクルを回す第一歩は、現状の電子カルテ使用法の評価（Check）から始まります。この段階では、看護師や医療スタッフからのフィードバックを集め、システムの問題点や改善の余地を把握します。次に、これらの情報を基に計画（Plan）を立て、具体的な改善策を実行（Do）に移します。実行後は再び評価を行い、必要に応じて計画の調整（Act）を行います。

このサイクルを定期的に回すことで、電子カルテシステムの機能や看護師の業務プロセスを継続的に改善し、最終的には患者ケアの質の向上につながります。

電子カルテを導入する際の重要なポイント

電子カルテシステムの導入は、医療機関にとって大きな一歩です。しかし、その成功は適切なシステム選定とその後の運用に大きく依存します。

それでは、電子カルテを導入する際に考慮すべきポイントはどのような点か？詳しく見ていきましょう。

必要な機能をしっかり洗い出す

電子カルテシステムの選定において最も重要なステップの一つが、医療機関にとって本当に必要な機能を明確にすることです。このプロセスは単に機能のリストアップに留まるべきではありません。実際の業務フローに基づき、どの機能が日々の患者ケアに実際に寄与するかを深く理解する必要があります。

重要な機能の例としては以下が挙げられます。

• 患者管理
• オーダリングシステム
• 文書管理
• レポート機能
• 通信機能

機能を洗い出す際は、現場の看護師や医師からの意見を積極的に取り入れることが重要です。実際にシステムを使用するユーザーの視点から、必要とされる機能や使いやすさについてのフィードバックを得ることで、より実用的な選定が可能となります。

このプロセスを通じて、不必要な機能によるコストの増大を避けることができるだけでなく、最終的に導入されるシステムが実際の業務プロセスにマッチし、効率的な患者ケアの提供に貢献することを確保できます。

自院の運用に合う製品を選ぶ

電子カルテシステムを選定する際には、自院の運用に合った製品を選ぶことが極めて重要です。医療機関ごとに異なるニーズや業務フローがあるため、一概に「最高のシステム」とは言えません。

適切なシステム選びには、自院の特定の要件を理解し、それに最も適合する機能を提供する製品を見極める必要があります。具体的に考慮すべきポイントとして以下のようなものがあります。

• 利用者の使いやすさ
• 機能と拡張性
• サポート体制とアップデートの頻度
• 予算とコストパフォーマンス

製品選定の過程では、実際に看護師や医師などのエンドユーザーがデモンストレーションを体験し、直接製品の使い勝手を評価することが望ましいです。また、他の医療機関の導入事例やレビューを参考にし、そのシステムが自院の業務フローや患者ケアの質向上にどのように貢献できるかを検討します。

自院の運用に合わないシステムを選んでしまうと、後に多大な時間と費用を費やすことになりかねません。そのため、導入前の徹底した検討と評価が非常に重要です。

電子カルテで看護記録をつける際の注意点

電子カルテを活用した看護記録は、患者ケアの質を高める上で不可欠な要素です。しかし、適切な記録方法を理解し、実践することは看護師にとって挑戦となることもあります。

本記事の最後に、電子カルテを用いて看護記録をつける際の注意点を深掘りして見ていきましょう。

処置時間をしっかり記録する

電子カルテにおける看護記録では、処置時間の正確な記録が極めて重要です。正確な時間記録は、患者ケアの質を保証し、法的な保護を提供するために不可欠です。しかし、忙しい現場で正確な時間を記録することは時に困難となる場合がありますが、以下についてはしっかり記録するようにしましょう（その他、医療機関によって必要になるものもあります）。

• 処置開始と終了の時間
• 薬剤投与の正確な時刻
• 緊急時の介入のタイミング

時間を記録する際には、電子カルテシステムの時計を使用し、その時刻を基準にします。これにより、全スタッフ間での時間の一貫性を保証できます。また、処置後すぐに時間を記録する習慣をつけることで、忘れや記録ミスを防ぎます。

入力内容を正確に間違いがないようにする

電子カルテでの記録は、看護師の日常業務の中心的な部分を占めています。正確な入力は、患者の安全と治療の質を確保するために極めて重要です。以下のように、間違いのない記録を維持することは、医療過誤を防ぎ、患者ケアの連続性を保証します。

• 処置や観察の直後に記録を行う
• 専門用語を正確に使用し、略語の使用を避ける
• ダブルチェック制度の導入や、同僚との情報共有を促進する

入力する際は、常に患者のカルテ情報を丁寧に確認し、入力データの正確性を自問自答する習慣をつけることが重要です。また、特定の情報に関して不確実な場合は、他の医療スタッフに確認するか、必要に応じて患者に直接質問することも有効です。

正確な記録は、医療チーム全体での患者ケアの質を向上させる基盤となります。そのため、看護師は記録の正確性を確保することで、患者への責任を果たし、医療提供者としての信頼性を高めることができます。

診察後なるべく早く記録する

電子カルテでの記録は、診察や処置の直後に行うことが最も理想的です。このタイミングで記録をすることで、詳細な情報を忘れずに、正確性を保つことができます。時間が経過すると、細かなディテールや患者の反応を忘れてしまう可能性があります。

記録のポイントは以下の3つです。

• 診察や処置の直後に記録する習慣をつける
• 患者との会話や観察した内容をメモする
• 必要であれば、音声記録機能を活用し、後で詳細を記入する

診察後に記録を怠ると、不完全な情報に基づいてケアが行われることになりかねません。これは患者の安全に直接影響するため、記録のタイミングは看護師の責務として極めて重要です。また、診察後すぐに記録することは、医療チーム内での情報共有を促進し、連携を強化します。

記録を後回しにすることは、情報の正確性を損なうだけでなく、最終的には患者ケアの質の低下につながります。そのため、看護師は診察や処置の直後に記録を行うことを徹底し、患者に最高のケアを提供するための努力を惜しまないようにすべきです。

修正の際は「真正性」の担保を意識する

電子カルテの記録において、後からの修正は避けられない場面もあります。しかし、この修正プロセスでは、記録の「真正性」を担保することが極めて重要です。真正性を保つとは、記録が正確であり、改ざんされていないことを意味します。

修正を行う際には、以下のポイントを守ることが不可欠です。

• 修正の理由を明確に記載する
• 元の記録を保持しつつ、何が修正されたのかを明記する
• 修正には日付と時間、そして修正者の署名を加える

これらの措置は、記録が後から変更された場合でも、その変更が何であったか、なぜ必要だったのかが明確にトレースできるようにするためです。このプロセスは、医療提供の透明性を高め、法的な問題が生じた際にも重要な証拠となり得ます。

削除する際は削除前の情報を残す

電子カルテの記録における情報の削除は、慎重に行われるべきプロセスです。特に、誤った情報を削除する場合、削除前の情報を適切に記録しておくことが極めて重要です。このような措置は、記録の透明性を保持し、患者ケアの連続性を確保するために不可欠です。

削除を行う際には、以下のガイドラインに従うことが求められます。

• 削除する情報とその理由を詳細に記録する
• 削除前の情報は、別のセクションまたは注釈として残す
• 削除とその理由には、日付と実行者の署名を含める

これらの手順は、電子カルテの信頼性と真正性を維持するために重要です。削除行為は、患者の治療歴に影響を与える可能性があるため、誤った情報の訂正や更新を行う際には、常に慎重な判断が求められます。

まとめ

電子カルテシステムは、現代の医療現場において不可欠なツールです。

この記事を通じて、看護師が電子カルテを効果的に活用するための重要なポイントを解説してきました。電子カルテの基本的な概要から始め、使い方のコツ、看護記録をつける際の注意点に至るまで、幅広くカバーしました。各セクションで強調したのは、電子カルテの効率的な使用が、患者ケアの質を向上させる上で極めて重要であるという点です。

• 電子カルテの適切な使い方は、看護師が日々の業務を効率化し、より多くの時間を患者ケアに割り当てることを可能にします。
• 看護記録の正確さと迅速さは、患者の安全を確保し、医療チーム間のコミュニケーションを促進する上で不可欠です。
• システム選定と運用改善は、電子カルテの利益を最大化し、患者ケアの質を高めるために重要なステップです。

最終的に、電子カルテを最大限に活用するためには、看護師の継続的な学習と適応、適切なシステムの選定、そして日々の運用における注意深い記録が求められます。これらの努力により、看護師は患者に対して最高のケアを提供し、医療現場での効率性と効果性を高めることが可能です。電子カルテシステムは単なるツールに過ぎませんが、それを適切に活用することで、看護師は患者ケアの新たな高みを目指すことができます。